近日，宏力醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)三科內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)、血液透析室、普外科通力合作，成功救治了一例危重型糖尿病乳酸酸中毒患者。
患者，景某某，男，65歲，長(zhǎng)垣縣苗占鄉(xiāng)人。主因“惡心、嘔吐3天，腹瀉2天，急性腹痛4小時(shí)”于2010年09月08日就診，入院前3天因不潔飲食出現(xiàn)惡心、嘔吐；2天前出現(xiàn)腹瀉、水樣便，入院前4小時(shí)突然出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，伴有面色蒼白，皮膚發(fā)涼，呼吸急促，腰痛明顯，由于上述癥狀持續(xù)加重，急來(lái)我院。
來(lái)我院急診科后，患者病情迅速惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸減慢，心跳驟停，患者生命危在旦夕。急診科醫(yī)護(hù)人員憑著嫻熟的搶救技術(shù)立即組織搶救：心肺復(fù)蘇、緊急氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)輔助呼吸，以及強(qiáng)心、升壓、阿托品等搶救藥物的應(yīng)用，并進(jìn)行血?dú)夥治龅纫幌盗猩瘷z查。經(jīng)急診科醫(yī)護(hù)人員的緊急搶救處理，5分鐘后患者心跳恢復(fù)，呼吸好轉(zhuǎn)，在升壓藥物維持下，收住我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）。
入住ICU五十分鐘后，患者又突然出現(xiàn)心率減慢，33次/分，逸博心律，血壓下降至63/39mmHg，意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音不能聞及，病情再一次把病人推到了死亡的邊緣。ICU醫(yī)護(hù)人員立即實(shí)施胸外心臟按壓，應(yīng)用阿托品、腎上腺素等搶救措施。5分鐘后恢復(fù)竇性心律，血壓正常，搶救成功。
病人到底得的是什么��？為什么會(huì)反復(fù)出現(xiàn)心臟停跳和心臟抑制？和急性持續(xù)性腹痛有無(wú)關(guān)聯(lián)？下一步該如何診治？這些問(wèn)題都必須在最短時(shí)間內(nèi)找到答案。再次詢(xún)問(wèn)家屬，患者既往“糖尿病病史12年”，長(zhǎng)期服用“腺苷鈷胺、苯乙雙胍、格列苯脲”治療，有長(zhǎng)期吸煙史，有“慢支”病史多年，戒煙12年，否認(rèn)其他疾病史。入院后急診生化回報(bào)：血糖9.05mmol/L，血鉀6.46mmol/L, 碳酸氫鹽<5mmol/L，低鈉、低氯血癥，心肌酶譜及腎功能異常，肝功能及淀粉酶正常；血?dú)夥治觯篜H 6.629，動(dòng)脈氧分壓（吸氧狀態(tài)下）294mmHg，二氧化碳分壓26.6mmHg, 碳酸氫根2.8mmol/L，剩余堿<-30mmol/L；心電圖示：竇性心律88-105次/分，右束支傳導(dǎo)阻滯。ICU立即組織院內(nèi)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的會(huì)診。
經(jīng)過(guò)緊急會(huì)診，普外科排除了急腹癥，內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)認(rèn)為：患者糖尿病12年，長(zhǎng)期服用苯乙雙胍，近1年來(lái)苯乙雙胍每日超劑量應(yīng)用（每日7片）。入院前患者雖出現(xiàn)惡心嘔吐腹瀉癥狀，但為控制血糖仍原量服用苯乙雙胍，入院后查PH 6.629，碳酸氫根小于5mmol/L，屬于嚴(yán)重代謝性酸中毒，陰離子間隙43mmol/L，明顯升高，說(shuō)明體內(nèi)有機(jī)酸大量聚集，結(jié)合患者在機(jī)體脫水的情況下仍超劑量應(yīng)用最易發(fā)生乳酸酸中毒的苯乙雙胍，患者的第一診斷為2型糖尿病合并重度乳酸性酸中毒。在以急性腹痛為首要表現(xiàn)的非腹腔臟器疾病中，以酸中毒引起者并不少見(jiàn)，本例患者急性持續(xù)腹痛為嚴(yán)重酸中毒所致；肌酶升高也與嚴(yán)重酸中毒有關(guān)；急性腎功能損傷與失水、血容量不足、血壓下降有關(guān)；高血鉀與嚴(yán)重酸中毒致鉀細(xì)胞外轉(zhuǎn)移有關(guān)，也與血容量不足、血液濃縮、腎功能不全有關(guān)，而高鉀和嚴(yán)重的酸中毒是導(dǎo)致致使心臟停跳、心搏抑制的主要原因。搶救的重點(diǎn)為：補(bǔ)足血容量，應(yīng)用堿性藥物糾正酸中毒，處理高鉀，清除體內(nèi)聚集的乳酸，防治心肝腎腦功能不全。在ICU醫(yī)護(hù)人員的積極搶救治療的同時(shí)，又聯(lián)系血液凈化室，對(duì)患者行血液透析濾過(guò)，以達(dá)到清除乳酸，糾正高鉀，糾正酸中毒，防治腎功能進(jìn)一步惡化的目的。在多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)快速協(xié)同診治下，患者病情很快得到了控制，神志轉(zhuǎn)清，心率、血壓、呼吸正常，高鉀緩解、酸中毒糾正，腎功能好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管轉(zhuǎn)內(nèi)三科進(jìn)行后續(xù)治療。
在內(nèi)三科，內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行了飲食管理及糖尿病健康教育，調(diào)整了降糖方案，并對(duì)急性腎功能不全進(jìn)行了后續(xù)治療。為了促進(jìn)年輕醫(yī)師快速成長(zhǎng)，科內(nèi)還對(duì)這一特殊病例進(jìn)行了全科討論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。在醫(yī)務(wù)人員的精心治療和護(hù)理下，患者康復(fù)出院。
出院之際，患者動(dòng)情地說(shuō)：感謝給我搶救和治療的所有醫(yī)生和護(hù)士，如果沒(méi)有你們，我可能就不在人世了，宏力醫(yī)院給了我第二次生命，我永遠(yuǎn)不會(huì)忘記，并表示一定要?jiǎng)窀嗟奶悄虿』颊哒?guī)治療，避免自己的不幸再次重演。
這是一個(gè)特殊的病例，嚴(yán)重乳酸酸中毒致使高鉀并導(dǎo)致心臟停跳者臨床報(bào)道不多，經(jīng)過(guò)宏力醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)三科內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)、血液凈化室、普外科等醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室人員的的共同努力，使命懸一線(xiàn)的患者一次次渡過(guò)險(xiǎn)關(guān)，完全康復(fù)，這足以讓宏力醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員感到欣慰。
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